10-01-2019

Malheureusement, personne n’est à l’abri d’une hospitalisation. La médecine fait des progrès fantastiques. Cependant les avancées scientifiques, l’évolution de la médecine, les études cliniques ne changent pas pour autant le stress ni l’anxiété liés à un parcours de soins.

Un parcours de soins est une suite optimisée d’étapes organisées par les équipes médicales et administratives, au sein duquel se rencontrent patients et médecins. Si pour le chirurgien le travail dans un établissement de santé consiste à intégrer les spécificités de l’institution, la pratique en collaboration avec les autres corps médicaux et le département infirmier ; pour le patient c’est différent.  Le patient se retrouve intégré dans un établissement dont il ne peut contrôler les rouages et sous la responsabilité d’un chirurgien et d’une équipe médicale inconnus avant son intervention.

Il est du rôle de l’équipe soignante et administrative d’intégrer l’importance de la préparation tant physique que psychologique du patient.

Qu’est-ce que la préparation du patient dans un parcours de soins ?

 

La préparation du patient à une hospitalisation ou une intervention chirurgicale est un processus qui commence très tôt. La consultation du chirurgien, d’anesthésie et infirmière sont les premières étapes d’information.
Suite à la décision opératoire ou d’hospitalisation, le patient se retrouve parfois en situation de choc. Le discours du médecin n’est pas facile à ingérer rapidement.

La préparation administrative a pour objectif de vérifier et regrouper tous les éléments nécessaires à l’intervention dans le dossier médical du patient.

La préparation physique peut comprendre le jeûne (restriction de prise d’aliments et de boissons), l’arrêt du tabac, la préparation de la peau (dans le cadre d’une chirurgie), une douche complète avec une solution antiseptique ou non.

La préparation psychologique consiste à informer le patient sur l’ensemble des étapes de son parcours : les soins préopératoires, le transfert en salle d’intervention, la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), le transfert en suite de soins, les soins post-opératoires et le retour à domicile.
La diminution de l’anxiété peut être faite grâce à une écoute active du patient, une verbalisation des craintes, une réponse aux questions pour le rassurer.

 

 

Existe-il un lien entre la préparation et la gestion du stress ?

 

Selon les recherches de Valérie Saint Didier de Almeida, lorsqu’un médecin s’entretient avec un patient, il y a au moins deux types d’activités : La première reposant sur le registre médical et la deuxième sur le registre relationnel et communicationnel.

Dans un premier temps, le médecin va :
– tenter à partir des symptômes identifiés de déterminer le ou les diagnostics éventuels ;
– vérifier que les possibles nouveaux symptômes corroborent ou non le diagnostic initial ;
– opérer avec le patient un choix parmi plusieurs traitements (lorsque le choix est possible) en prenant compte des antécédents allergiques, des contraintes professionnelles et familiales du patient, etc.)

La deuxième activité renvoie à la conduite de l’entretien, de façon à ce que le patient ne soit pas submergé par les émotions et puisse entendre et comprendre son discours ainsi que donner son consentement pour la suite thérapeutique 1.

Dans les années 1950, le Dr Hans Selye a défini le stress comme une pression extérieure induisant des effets potentiellement néfastes sur l’organisme. Il a nommé ce phénomène « syndrome général d’adaptation ». Face à une agression, l’organisme réagirait systématiquement par trois phases successives : alarme, résistance et épuisement. Ce modèle reste réducteur car il ne prend pas en compte les éventuels ajustements mis en place par la personne.

D’autres travaux ont été réalisés à ce sujet. Chez l’adulte, la prévalence de l’anxiété préopératoire varierait entre 60 et 80% selon les études 2 ;3. Le contexte joue probablement un rôle important. Ainsi, l’anxiété serait plus importante en chirurgie esthétique que reconstructive 4. De la même façon, les patients opérés d’un cancer sont plus anxieux que ceux opérés d’une chirurgie orthopédique.

Les conséquences sur le rétablissement postopératoire :

 

Différentes études menées chez l’adulte suggèrent que, comme chez l’enfant, les patients qui ont des niveaux importants d’anxiété préopératoire ont un réveil postopératoire plus lent, plus compliqué et plus douloureux 5, 6, 7 .
Les principaux facteurs de risque chez l’adulte pour ce type d’anxiété sont le cancer, le tabagisme, les troubles psychiatriques (notamment les troubles anxieux et dépressifs), la douleur préopératoire modérée à intense, les chirurgies de lourdeur intermédiaire et le sexe féminin 8.

Le Dr Oberle et son équipe ont mis en évidence l’existence d’un lien entre l’anxiété postopératoire et la douleur 9. Ils n’ont cependant pas observé de lien entre l’anxiété préopératoire et la douleur.

Dans une autre étude portant sur la chirurgie orthopédique chez le sujet âgé, l’anxiété préopératoire était liée à la fatigue générale du patient. C’est la fatigue, plus que l’anxiété, qui semblait être le principal facteur de risque de survenue de troubles postopératoires 10.

Comme pour la chimiothérapie classique, le suivi médical reste régulier pour que le médecin contrôle l’évolution de la maladie et s’assure que l’organisme réagit aussi bien que possible à la prise du traitement. Dans ce Plan de Personnalisation de Soins (PPS) du patient, celui-ci a besoin de comprendre et de s’approprier sa pathologie et son traitement. En effet, le patient se doit de devenir acteur de sa prise en charge et pour cela une éducation dite thérapeutique et adaptée à son profil est mise en place.

L’importance de l’information :

 

Les écrits de M. SM Miller sont souvent cités dans la littérature sur l’anxiété préopératoire chez l’adulte 11. Il s’est intéressé à l’annonce diagnostique de maladies graves ; mais ses travaux peuvent aussi bien s’appliquer au contexte médical et hospitalier ainsi qu’à l’anxiété préopératoire.

 

Selon ses écrits, les individus réagissent différemment lorsqu’ils sont confrontés à des situations menaçantes. Face à des événements incontrôlables et imprévisibles, le degré de perception de la menace varie selon les personnes. Il distingue principalement deux types de stratégies de « coping », signifiant « faire face » en anglais :

 

La première est « le Monitoring » et consiste à rechercher de l’information pour diminuer l’incertitude et la détresse générées par l’événement menaçant. Cela va de la simple demande de complément d’information jusqu’à la recherche compulsive de tout élément concernant la situation.
Ce profil s’accompagne souvent d’un goût prononcé pour l’auto-observation et d’une focalisation sur tout ce qui pourrait confirmer la dangerosité de la situation. Dans des cas extrêmes, l’individu peut être littéralement débordé par des pensées négatives qui envahissent tout son champ de conscience.

 

La seconde est « le Blunting » et consiste à avoir recours à la distraction face à un événement menaçant. Cette stratégie cognitive peut s’apparenter à de la distraction, à de l’intellectualisation, à du déni, ou encore à de la réinterprétation positive des événements. L’individu peut chercher à se distraire par différentes activités.

Une autre étude a montré que les personnes qui composent le mieux avec la menace sont celles qui disposent d’une quantité d’information adaptée à leur profil. Les personnes de type « Monitoring » réagiront d’autant mieux qu’elles recevront une quantité importante d’information. Celles de type « Blunting », à l’inverse, préféreront des données succinctes 11. Cela implique de prendre en compte les stratégies d’ajustement des individus et de personnaliser le message informatif.

Les nouveaux parcours de soins :

 

Afin de palier face au stress et à l’anxiété postopératoire pouvant être en lien avec la douleur et le rétablissement optimal du patient, il est important de donner la possibilité au patient d’avoir un maximum d’information sur son parcours de soins sans pour autant qu’il en soit submergé.

 

L’importance de la préparation prend place également dans l’organisation des nouveaux parcours de soins recommandées par les sociétés savantes (association de médecins d’une même spécialité) et le gouvernement :

 

Les parcours ambulatoires : Le gouvernement, représenté par la Haute Autorité de Santé et la Direction Générale de l’Offre de Soins, préconise de nouveaux parcours de soins, toujours plus courts. Les parcours ambulatoires sont définis et recommandés par la société savante AFCA (Association Français de Chirurgie Ambulatoire), permettent une hospitalisation de moins de 12 heures, sans hébergement de nuit. En 2013, plus de 4 interventions sur 10 étaient réalisées en ambulatoire, avec un taux variant de 37,8% à 45,7% selon les régions. D’ici 2020, ce sont plus de 6 interventions sur 10 réalisées en ambulatoire qui sont attendues.

 

La RAAC, Réhabilitation Améliorée après Chirurgie, a été initialement développée dans les années 1990 par l’équipe danoise de chirurgie digestive du P r. Henrik Kehlet. La Haute Autorité de Santé a ainsi édité le rapport d’orientation dédié aux Programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) : état des lieux et perspectives en Juin 2016 décrivant la volonté du gouvernement de développer la RAAC. Ce parcours correspond à une organisation spécifique des soins centrée autour du patient tout au long du parcours de soins. L’ensemble des mesures qui interviennent sur les 3 périodes pré-, per- et postopératoires doivent permettre une récupération améliorée et rapide du patient permettant une sortie anticipée.

Comme pour l’ambulatoire et la RAAC, l’organisation d’un parcours innovant est multidisciplinaire et nécessite des efforts des équipes médicales (médecins anesthésistes, chirurgiens, rééducateurs, infirmiers, kinésithérapeutes, aides-soignants, etc.) combinés à un environnement administratif et organisationnel favorables pour un parcours de soins fluide et compréhensible par le patient.

Pour l’essentiel, il s’agit de tous les éléments permettant :
· D’informer et former le patient sur son intervention ;
· D’anticiper l’organisation des soins et la sortie le plus tôt possible ;
· De minimiser les conséquences du stress chirurgical ;
· De contrôler la douleur dans toutes les situations ;
· De favoriser et stimuler l’autonomie des patients.

 

Les équipes médicales mettent en place plusieurs étapes et éléments afin de permettre au patient de se présenter dans des conditions optimales à l’intervention chirurgicale. La préparation peut inclure :
· L’information du patient à son intervention par un médecin ou un(e) infirmièr(e) de coordination RAAC, spécialisé(e) dans les parcours de soins RAAC, avec des consultations et documents dédiés.
· La prise en compte des antécédents médicaux qui retentissent sur les suites opératoires,
· L’adaptation de la prise médicamenteuse,
· La définition d’une stratégie anesthésique et analgésique adaptée,
· La limitation du jeûne préopératoire,
· L’optimisation de la condition du patient avec une éventuelle préparation physique (sevrage tabagique, alcoolique, apport glucidique, préparation nutritionnelle active, préparation physique, etc.)
· Des checklists et rappels pour aider le patient à préparer ses affaires et ne rien oublier.

 

Un personnel soignant adapté à la coordination du parcours peut être mis en place pour répondre aux questions du patient tels qu’une infirmière RAAC (Réhabilitation améliorée après chirurgie) lors d’une chirurgie, peut correspondre aux infirmières chargées de l‘Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) à différentes étapes du parcours de soins dans le cadre des maladies chroniques.

Pour rappel, les maladies chroniques sont définies par l’Organisation Mondiale de la Santé comme une affection de longue durée (de 6 mois ou plus). Pour le Haut Conseil de la Santé Publique, une maladie chronique est un état pathologique de nature physique, psychologique et/ou cognitive appelé à durer avec un retentissement majeur sur la vie quotidienne du patient. En France, 20 millions de patients souffrent de maladies chroniques, soit un tiers de la population. Plus ou moins grave et invalidante selon les cas, il peut s’agir de diabète, de cardiopathies, de cancer, d’AVC, d’hypertension artérielle, de polyarthrite, de sclérose en plaques, de la maladie de Crohn, d’Alzheimer ou de Parkinson, etc.

 

Maela s’inscrit dans ces parcours de soins en s’appuyant sur les nouveaux modes de communication et d’informations (tels que les ordinateurs, internet et les smartphones) en proposant des étapes connectées au sein du parcours de soins. Le patient peut avoir accès à tout moment aux information sélectionnées par son équipe soignante et avoir une infirmière dédiée 24h/7J pour répondre à ses questions avant et après son hospitalisation.

Pour plus information sur les études citées :

  1. Valérie Saint-Dizier de Almeida. Les formations à l’annonce de diagnostics délicats : vers l’identification de procédés langagiers. Cette étude exploite les données du projet Infopatient dont l’objectif était pour le GRC resp du.. 2008.
  2. Mackenzie JW. Daycase anaesthesia and anxiety. A study of anxiety profiles amongst patients attending a day bed unit. Anaesthesia 1989 ; 44 : 437-40.
  3. Shevde K, Panagopoulos G. A survey of 800 patients’ knowledge, attitudes, and concerns regarding anesthesia. Anesth.Analg. 1991 ; 73 : 190-8.
  4. Beydon L, Dima CE. Anxiété périopératoire : évaluation et prévention. Le praticien en anesthésie réanimation 2007 ; 13 : 161-70.
  5. Johnston M, Carpenter L. Relationship between pre-operative anxiety and post-operative state. Psychol.Med. 1980 ; 10 : 361-7.
  6. Kain ZN, Sevarino F, Pincus S et al. Attenuation of the preoperative stress response with midazolam : effects on postoperative outcomes. Anesthesiology 2000 ; 93 : 141-7.
  7. Kain ZN, Sevarino F, Alexander GM, Pincus S, Mayes LC. Preoperative anxiety and postoperative pain in women undergoing hysterectomy. A repeated-measures design. J Psychosom.Res. 2000 ; 49 : 417-22.
  8. Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN et al. Risk factors for postoperative anxiety in adults. Anaesthesia 2001 ; 56 : 720-8.
  9. Oberle K, Wry J, Paul P, Grace M. Environment, anxiety, and postoperative pain. West J Nurs.Res. 1990 ; 12 : 745-53.
  10. Salmon P, Hall GM, Peerbhoy D. Influence of the emotional response to surgery on functional recovery during 6 months after hip arthroplasty. J Behav.Med. 2001 ; 24 : 489-502.
  11. Miller SM. Coping with impending stress : psychophysiological and cognitive correlates of choice. Psychophysiology 1979 ; 16 : 572-81.
  12. Le Centre Nationale des Ressours de lutte contre la Douleur : http://www.cnrd.fr/L-anxiete-preoperatoire.html