Une prise en charge ambulatoire désigne une hospitalisation de courte durée, inférieure à 12 heures, qui ne nécessite pas un hébergement de nuit à l’hôpital.

La prise en charge en ambulatoire est une organisation centrée vers le patient. Le patient peut ainsi rentrer chez lui le jour même de son intervention. Ce dernier peut alors reprendre ses activités tout en gardant un lien avec l’hôpital en cas de complications ou de demande d’informations : cela permet de favoriser le retour à domicile, avoir une remobilisation et une récupération plus rapides des patients après hospitalisation.

L’anticipation et la connaissance de toutes les étapes du parcours de soins constitue alors un enjeu principal pour la mise en œuvre des prises en charge en ambulatoire. Chaque étape du processus doit être identifiée afin que toutes les actions soient coordonnées et valorisées

De manière pratique, avant l’opération, le chirurgien doit au préalable informer le patient de sa prise en charge en ambulatoire afin de recueillir son consentement éclairé. Un ensemble d’informations relatives à l’intervention ainsi que des consignes précises lui sera alors transmis pour une bonne préparation. Après l’opération, le retour à domicile n’est autorisé par l’équipe médicale que si le patient est jugé apte et qu’il ne présente pas de risques de complications à la suite de l’opération. Le patient pourra ensuite joindre à tout moment l’unité de chirurgie où il a été pris en charge.

Selon les derniers chiffres clés de 2018 de la DGOS, 6 millions de patients sont aujourd’hui concernés par l’hospitalisation ambulatoire. Les prises en charge représentent alors 7,7 millions de séjours dont 3,2 millions en établissement public, 3,8 millions en établissement privé à but lucratif et 0,7 million en ESPIC.

De nombreux organismes promeuvent la pratique de la chirurgie ambulatoire, notamment l’AFCA, société savante représentant la chirurgie ambulatoire en France. Son objectif est de « fournir aux patients, au grand public et aux professionnels de santé des informations et des documents de référence » sur cette pratique. Ces organismes contribuent ainsi au progrès et à la diffusion de cette pratique à travers des formations, des actualités, des congrès et autres événements.

L’ambulatoire concerne la chirurgie, mais pas seulement. Selon la Stratégie de Transformation du Système de Santé, présentée le 13.02.2018, le « virage ambulatoire » est également étendue à la médecine. L’idée est donc d’assurer une alternative à l’hospitalisation complète, dès que cela est possible, en accord et dans l’intérêt des patients. On réduit ainsi le temps de présence à l’hôpital et on se recentre sur les soins et les surveillances strictement nécessaires.

C’est un constat : la France encourage fortement l’ambulatoire à travers différentes initiatives (cf. le rapport sur la Stratégie de Transformation du Système de Santé) soutenant ainsi les efforts qui permettent aux patients un rétablissement plus rapide. Ajouté à cela le développement des technologies médicales et l’amélioration des techniques permettant d’opérer de manière moins invasive et plus ciblée, l’ambulatoire est actuellement au cœur des préoccupations.

Selon le Ministère de la Santé, en 2013, plus de 4 interventions sur 10 étaient réalisées en ambulatoire. Un nombre qui ne cesse d’augmenter puisque d’ici 2020, plus de 6 interventions sur 10 seront réalisées en ambulatoire. Pour appuyer ces objectifs, la Ministre de la Santé, Agnès Buzyn, prend comme exemple des pays comme le Danemark ou la Suède on l’on compte actuellement 90% des actes de chirurgie en ambulatoire.

Cette pratique a donc fait ses preuves chez nos voisins scandinaves, où l’hôpital joue un rôle très important en matière de soins spécialisés ambulatoires. Cela peut alors motiver la France à atteindre ces objectifs, malgré son retard. En effet, toujours selon l’étude de la DGOS, la prise en charge en ambulatoire progresse : avec seulement 46% de prise en charge en chirurgie ambulatoire en 2012 et 54% en 2016, l’objectif d’atteindre les 70% en 2022 se fait petit à petit.

La pratique de l’ambulatoire est d’autant plus plébiscitée qu’elle offre des bénéfices multiples, pour toutes les parties prenantes. Selon plusieurs études, notamment le rapport « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire » publié par la HAS et l’ANAP en avril 2012, on recueille un taux de satisfaction très élevé concernant la prise en charge en ambulatoire, de la part du patient, de sa famille mais également des professionnels de santé.

Pour le patient, cela lui offre plus de confort et de sécurité. Il se sent plus autonome et peut être plus facilement acteur de son parcours de soins. On limite également les maladies nosocomiales (infections associées aux soins, contractées au cours ou au décours d’une hospitalisation), on réduit son délai et son coût d’hospitalisation. Pour les équipes médicales et l’établissement de santé, cela permet une optimisation du temps, des ressources matérielles et plus d’efficacité dans leurs pratiques. Avoir recours à de l’ambulatoire permet également un désengorgement des hôpitaux et des cliniques dans certains services.

Malgré ces avantages, différentes barrières doivent être levées. Pour le patient, d’une part, le principal frein à une prise en charge ambulatoire est la difficulté d’accès aux infrastructures ainsi que l’isolement social. Pour les professionnels de santé et les établissements, d’autre part, la question du financement et de la responsabilité juridique en cas de complications (se traduisant dans certains cas par des recours en justice de la part des patients) restent encore floues. La nécessité d’avoir une bonne coordination des équipes et de mettre en place une organisation optimale (parfois même nouvelle) complexifie également ces changements de paradigme…

Face à ces évolutions, on constate que la diversification des modes d’exercice constitue un premier élément de réponse. Mais pas seulement. Le développement d’outils numériques et de la télémédecine apportent également un soutien non négligeable pour l’ambulatoire.

Ces outils permettent, en amont, d’anticiper et de préparer le patient. On l’accompagne dans son éducation thérapeutique, on contrôle que sa préparation se passe correctement, qu’il récupère les bonnes données. Cela le met dans de bonnes conditions tant au niveau physique et psychologique qu’au niveau administratif. En aval, ils permettent de mieux gérer les suites opératoires, grâce aux partages d’informations qui vont servir à évaluer, alerter ou même dépister précocement d’éventuelles complications.

Pour le patient, ces outils lui permettent d’être acteur de son parcours de soins. Cela le rend plus autonome lors de sa préparation pré-opératoire. Selon une étude réalisée par Maela et Medtronic, sur 201 patients utilisant la solution Maela entre mars et septembre 2017 pour des opérations de chirurgie digestive réalisées en ambulatoire, 85% se sont sentis en confiance et bien préparés pour leur intervention. Ce sont également des outils qui rassurent le patient lors de son retour à domicile puisqu’il peut garder, en plus du lien avec l’hôpital, une bonne visualisation de ses constantes et de sa convalescence.

Camille Boulard

Les sources :
> Site du Ministère des Solidarités et de la Santé : http://solidarites-sante.gouv.fr/

> Quentin Honsberger, « Des progrès sans précédent grâce à la chirurgie ambulatoire », publié le 03.2017, consulté le 11.04.2018, disponible en ligne : http://www.sante-infos.ch/recherche-innovation/chirurgie-ambulatoire